Αναφορά εξαίρεσης
Αναφορά εξαίρεσης
Notification of Learning from Patient Safety Incident
Η Νεογνική Υπηρεσία Leicester αναφέρεται ως μία υπηρεσία, αλλά παρέχεται σε δύο τοποθεσίες. Επί του παρόντος, δεν είναι δυνατή η εξαγωγή αναφοράς εξαίρεσης για το Γενικό Νοσοκομείο του Λέστερ (LGH). Η διαδικασία παρακολούθησης των εξαιρέσεων στο LGH θα βασίζεται στην αυτοαναφορά.
Τη στιγμή που θα γίνει η εξαίρεση, οι κλινικές λεπτομέρειες γύρω από την εξαίρεση θα πρέπει να συμπληρωθούν και να καταχωρηθούν στις σημειώσεις του μωρού σε ένα Έντυπο κλινικών λεπτομερειών αναφοράς εξαίρεσης . Αυτό το έγγραφο διασφαλίζει ότι υπάρχει κατάλληλη διακυβέρνηση γύρω από τις συζητήσεις που λαμβάνουν χώρα μεταξύ του Lead Center και του LNU/SCU.
Exception Reporting
Σύστημα & Διαδικασία
Το East Midlands Neonatal Operational Delivery Network (EMNODN) έχει σαφώς καθορισμένες οδούς φροντίδας που έχουν συμφωνηθεί από τους κλινικούς ιατρούς, την ομάδα διαχείρισης δικτύου και την ομάδα εξειδικευμένης ανάθεσης. Είναι σημαντικό να παρακολουθείτε ότι αυτές οι οδοί λειτουργούν αποτελεσματικά για να διασφαλιστεί ότι κάθε μεμονωμένο μωρό φροντίζεται στην πιο κατάλληλη μονάδα.
Το BadgerNet περιλαμβάνει ένα στοιχείο αναφοράς εξαιρέσεων που μπορεί να βελτιώσει τη διαχείριση του Δικτύου και την κατανόηση των εξαιρέσεων διαδρομής. Οι αναφορές βασίζονται σε βασικά στοιχεία της προδιαγραφής της Εθνικής Υπηρεσίας Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (E08) που ορίζει τις μονάδες ως Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Δικτύου (NICUs), Τοπικές Μονάδες Νεογνών (LNUs) ή Μονάδες Ειδικής Φροντίδας (SCUs) και επομένως δεν μπορούν να αντικατοπτρίζονται τις τρέχουσες συμφωνημένες διαδρομές για όλες τις υπηρεσίες του ΕΜΝΟΔΝ. Ωστόσο, θα είναι ευθύνη του Κλινικού Επικεφαλής Δικτύου να φιλτράρει τη λίστα πριν από οποιαδήποτε τοπική ανασκόπηση περιστατικών.
Εκτός από τις εξαιρέσεις μονοπατιών που δημιουργούνται από την αναφορά BadgerNet, οι μονάδες θα κληθούν να ελέγξουν μωρά κάτω των 27 εβδομάδων που γεννήθηκαν σε LNU ή SCU, αποτυχημένους επαναπατρισμούς και ακατάλληλες μεταφορές. Αυτό θα δώσει μια ένδειξη των πιέσεων ζήτησης και άλλων μπλοκ στην κατάλληλη ροή εντός του δικτύου.
Μια επικυρωμένη λίστα εξαιρέσεων θα αποστέλλεται στους Υπεύθυνους Υπηρεσιών Μονάδας Νεογνών κάθε τρίμηνο. Οι μονάδες θα ολοκληρώσουν και θα επιστρέψουν ένα Έντυπο αναφοράς εξαίρεσης για κάθε εξαίρεση, και αυτές θα συγκεντρωθούν σε μια Συνοπτική Έκθεση Εξαίρεσης Δικτύου, η οποία θα παρουσιάζεται σε κάθε συνεδρίαση της Ομάδας Κλινικής Διακυβέρνησης. Αυτό θα παράσχει στην Ομάδα Κλινικής Διακυβέρνησης και στο Συμβούλιο Δικτύου μια ακριβή εικόνα της συμμόρφωσης με τις οδούς και τυχόν λόγους για τους οποίους η μη συμμόρφωση με τις διαδρομές Δικτύου ήταν αναπόφευκτη. Θα παρέχει επίσης συμβατική διασφάλιση στην Ομάδα Εξειδικευμένης Ανάθεσης, εάν απαιτείται.
Τοπικές Μονάδες Νεογνών και Μονάδες Ειδικής Φροντίδας
Εάν ένα μωρό δεν μεταφερθεί σύμφωνα με τη συμφωνημένη οδό Δικτύου, πρέπει να πραγματοποιηθεί η κατάλληλη επικοινωνία με το Επικεφαλής Κέντρου και να δοθούν οι κατάλληλες κλινικές συμβουλές. Θα απαιτηθεί ανατροφοδότηση από τις μονάδες, εκτός από την αναφορά BadgerNet, προκειμένου να δημιουργηθεί μια επίσημη Περίληψη Αναφοράς Εξαίρεσης Δικτύου.
Ενα Έντυπο αναφοράς εξαίρεσης μπορεί να υποβληθεί από τις μονάδες τη στιγμή που συμβαίνει η εξαίρεση, πριν από τη δημιουργία του τριμηνιαίου καταλόγου εξαιρέσεων. Αυτά τα μωρά θα φιλτραριστούν από τη Λίστα εξαιρέσεων που αποστέλλονται στη μονάδα.
Τη στιγμή που λαμβάνει χώρα η εξαίρεση, οι κλινικές λεπτομέρειες γύρω από την εξαίρεση θα πρέπει να συμπληρωθούν και να καταχωρηθούν στις σημειώσεις του μωρού σε ένα Έντυπο Κλινικών Στοιχείων Αναφοράς Εξαίρεσης. Αυτό το έγγραφο διασφαλίζει ότι υπάρχει κατάλληλη διακυβέρνηση σχετικά με όλες τις συζητήσεις που λαμβάνουν χώρα μεταξύ των Κέντρων Επικεφαλής και του LNU/SCU.
Γενικό Νοσοκομείο Λέστερ
Η Νεογνική Υπηρεσία Leicester αναφέρεται ως μία υπηρεσία, αλλά παρέχεται σε δύο τοποθεσίες. Επί του παρόντος, δεν είναι δυνατή η εξαγωγή αναφοράς εξαίρεσης για το Γενικό Νοσοκομείο του Λέστερ (LGH). Η διαδικασία παρακολούθησης των εξαιρέσεων στο LGH θα βασίζεται στην αυτοαναφορά.
Τη στιγμή που θα γίνει η εξαίρεση, οι κλινικές λεπτομέρειες γύρω από την εξαίρεση θα πρέπει να συμπληρωθούν και να καταχωρηθούν στις σημειώσεις του μωρού σε ένα Έντυπο κλινικών λεπτομερειών αναφοράς εξαίρεσης . Αυτό το έγγραφο διασφαλίζει ότι υπάρχει κατάλληλη διακυβέρνηση γύρω από τις συζητήσεις που λαμβάνουν χώρα μεταξύ του Lead Center και του LNU/SCU.
Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Νεογνών
Για να βοηθήσει με την παρακολούθηση της χωρητικότητας και της ζήτησης εντός του Δικτύου για μονάδες ΜΕΘ, το Δίκτυο θα παράγει μια τριμηνιαία αναφορά για όλες τις δραστηριότητες που έχουν κρατηθεί στη ΜΕΘ, η οποία έχει παραδοθεί σε διαφορετική μονάδα. Αυτό θα περιλαμβάνει όλες τις εντατικές ή χειρουργικές μεταφορές εκτός του Δικτύου από τις Τοπικές Μονάδες Νεογνών και τις Μονάδες Ειδικής Φροντίδας, οι οποίες θα έπρεπε να έχουν λάβει περίθαλψη εντός του Επικεφαλής Κέντρου.
Βασικές Απαιτήσεις
1. Κατάλληλη πρόσβαση στο BadgerNet σύμφωνα με τον ρόλο του Δικτύου:
- Ανώνυμα δεδομένα επιπέδου ασθενούς για τον Αναλυτή δεδομένων δικτύου
- Πρόσβαση μόνο για ανάγνωση σε δεδομένα κλινικού επιπέδου για τους Clinical Leads του Δικτύου – αυτό θα ενεργοποιήσει την αναφορά BadgerNet να προσαρμοστεί σύμφωνα με τις διαδρομές
2. Ολοκλήρωση διεκπεραίωσης δύο εβδομάδων για τους Οδηγούς Υπηρεσιών Μονάδας Νεογνών Έντυπο αναφοράς εξαίρεσης γύρω από τη μονάδα εξαιρέσεις.
3. Ενα Έντυπο Κλινικών Στοιχείων Αναφοράς Εξαίρεσης πρέπει να συμπληρωθεί και να καταχωρηθεί στις σημειώσεις του μωρού όπου έχει ληφθεί απόφαση για απόκλιση από το μονοπάτι. Η παρουσία αυτών των εντύπων σε σημειώσεις μωρών μπορεί να ελεγχθεί όπως απαιτείται από την Ομάδα Δικτύου.